第１号様式（第３３条関係）
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

匝瑳市横芝光町消防組合
消防長　　　　　　　　　印

質　　　　問
要　請　書
証拠物件調査

　消防法第３５条の２の規定により火災原因調査のため、下記被疑者に対する質問又は証拠物件調査を行いたいので御了承願いたい。
記
被疑者	住　　所		
	氏名・生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日生　（　　　才）	
	職業・性別	　　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　女　）	
物件名		
当該火災	出火時刻	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
	出火場所		
	対　　象		
出火原因調査の要旨		

		

		

		
備考