第２号様式（第３４条関係）
年　　月　　日
匝瑳市横芝光町消防組合
消防長　　　　　　　　様
申告者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
不動産り災申告書
１	り災年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	り災物件の所在地	番地	
２	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者・（　　　　　　）	
３	建　築・購　入　年　月　日	建　築　又　は　購　入　金　額	
	年　　　月	３．３㎡（坪）当たりの金額（円）	総　金　額　（円）	
				
	推定・記録・記憶・不明	推定　・　記録　・　記憶　・　不明	
４	取得後の経過	
	修繕・改築	年月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額（円）	

			
	増築	年月	増築の概要	増築面積（ｍ２）	増築に要した金額（円）	

				
５	り災前の建物詳細	
	建物用途	屋根	外壁	階数	延べ面積（ｍ２）	

	居住世帯数	世帯　	居住人員	人	

６	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	
		焼・消・爆・他			
		焼・消・爆・他			
		焼・消・爆・他			
		焼・消・爆・他			
７	火災保険の契約	
	保険会社名	契約年月	保険金額　（万円）	
		年　　月		
		年　　月		
		年　　月		
備考
１　この申告書は、消防法第３４条の規定により提出を求めるものです。
２　火災によるり災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
４　この申告書は、建物１棟につき、１枚を使用してください。
記載要領
（２の欄）
り災物件と申請者との関係の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
（３の欄）
１　各欄の記入にあたっては、それが推定によるものか、記憶に基づくものか、あるいは帳簿や契約書などの記録によって明らかなものか、いずれか当てはまるものを○で囲んでください。
２　総金額は、り災した建物の総計金額のことです。
（４の欄）
建物を取得してから、り災するまでの間に修繕又は改築した箇所を具体的に記入してください。
（５の欄）
１　建物の用途の欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業場又は工場のように使用されている用途を記入してください。
２　坪を平方メートルで表す場合は、３．３倍してください。
（６の欄）
１　り災物件の欄は、塀の類、庭木の類、看板などり災した物を記入してください。
２　り災の別の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。ただし、焼、消、爆、他の意味は次のとおりです。
（１）　焼　燃えたもの、熱で浸されたものなど。
（２）　消　消火するために、濡れたもの、壊れたもの、汚れたものなど。
（３）　爆　爆発により破壊されたものなど。
（４）　他　運びだすときに壊したもの、避難するときに壊したものなど。