第１０号様式(第４２条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　

匝瑳市横芝光町消防組合
消防長　　　　　　　様

提出者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　

鑑識・鑑定処分承諾書

火災調査のため下記物件の鑑識・鑑定を承諾します。	
なお、用済みの後は、	お返し
処分して	　ください。	

記