第１７号様式（第４８条関係）
火災番号　　　
質　問　調　査　書(第　回)

表記の火災について、本職は、下記の者に質問したところ任意に、次のとおり申述した。

住　所　　
職業(職)　
氏　名　　
電　話　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日生（　　歳）	

	
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