第２２号様式（第４８条関係）
死傷者調査書
火災番号　　　　　
火災種別	住所又は所属	氏名	
	番地　　　　　　		
職業（職）	年齢	性別	死傷者区分	
		１　男
２　女	１　消防吏員　　２　消防団員　　３　応急消火義務者
４　消防活動に関係ある者　５　消防協力者　６　その他	
建物区分	建物用途	階数	建物の構造	死傷階数	
１火元　２類焼
３建物外			１　木造　　２　防火　　３　準耐火木
４　準耐火非木　　５　耐　　６　他		
出火者区分	程度別	死傷場所	
１　本人　　２　他人　　３　不明	死・　重・　中・　軽	
	
部位
受傷	１　全身
２　上半身
３　下半身	４　頭部
５　顔部
６　頚部	７　胸部
８　腹部
９　背部	１０　腰部
１１　臀部
１２　大腿	１３　下腿
１４　上腕
１５　前腕	１６　手部
１７　足部
１８　その他（　　）	
いた場所
死傷者の	１　屋内（自宅）
２　屋内（自宅以外）
３　屋外
４　車両	５　船舶
６　航空機
７　不明
	出火時死傷者のいた場所	
				
死傷時の状況	死者	
	作業中等	１　仕事中
２　仕事外
３　在校中
４　在校外
５　その他
	火気取扱中	１　喫煙中
２　暖房器具取扱中
３　炊事中
４　その他取扱中
５　不明
	死者区分	１　ＣＯ中毒、窒息
２　火傷
３　打撲、骨折等
４　自殺
５　その他
６　不明	
	起床区分	１　就寝中
２　起床中
３　不明	飲酒区分	１　飲酒無
２　飲酒有
３　泥酔
４　不明	傷病	１　傷病無
２　傷病有
３　不明	寝たきり	１　寝たきり
２　不明	身体不自由者	１　身体障害者障害区分不明
２　その他身体不自由者
３　身体障害者
　　移動、視覚、聴覚
　　盲聾、その他
４　不明	
	負傷者	
	区分	１　消火中
２　避難中
３　就寝中
４　作業中
５　その他	受傷原因	１　火炎に煽られる、高温の物質に接触
２　煙を吸う
３　飛散物、擦過
４　放射熱
５　飛び降り	６　その他	

死者の発生した経過	
区分	経過別	理由等	
殺人・自損行為による死者（心中の道づれ、巻添を含む）以外の死者	Ａ　発見が遅れ、気づいた時は、火煙が回り、すでに逃げ道がなかったものと思われるもの（全く気づかなかった場合を含む。）。	　　＜発見が遅れた理由＞	
		熟睡		
		泥酔		
		病気・身体不自由		
		その他		
	Ｂ　判断力に欠け、あるいは体力的条件が悪く、ほとんど避難できなかったと思われるもの。	＜判断力・体力的条件の要素＞	
		乳幼児（５歳まで）		
		泥酔		
		病気・身体不自由		
		老衰		
		その他		
	Ｃ　延焼拡大が早かった等のため、ほとんど避難できなかったと思われるもの。	　＜逃げる暇がなかった理由＞	
		ガス爆発のため		
		危険物燃焼のため		
		その他		
	Ｄ　逃げれば逃げられたが、逃げる機会を失ったと思われるもの。	　＜逃げる機会を失った理由＞	
		狼狽して		
		持出品・服装に気をとられ		
		火災をふれまわっているうちに		
		消火しようとして		
		人を救助しようとして		
		その他		
	Ｅ　避難行動を起こしているが、逃げ切れなかったと思われるもの（一応自力避難したが、避難中火傷、ガス吸引し病院等で死亡した場合を含む。）。	　＜逃げ切れなかった理由＞	
		身体不自由のため		
		延焼拡大が早く		
		逃げ道を間違えて		
		出入口施錠のため		
		その他		
	Ｆ　一旦屋外避難後、再進入したと思われるもの。	　　　＜進入した理由＞	
		救助・物品搬出のため		
	Ｇ　出火時屋外にいて、出火後進入したと思われるもの。	消火のため		
		その他		
	Ｈ　着衣着火し、火傷（熱傷）あるいはガス中毒により死亡したと思われるもの。	　　＜着衣着火時の状況＞	
		喫煙中		
		炊事中		
		採暖中（たき火を除く。）		
		たき火中		
		火遊び中		
		その他の火気取扱中		
		その他		
殺人
・
自損	Ｉ　放火自殺（心中の道づれを含む。）		
	Ｊ　放火自殺者の巻添者（心中の道づれを除く。）		
	Ｋ　放火殺人の犠牲者		
その他	Ｌ　Ａ～Ｋ以外の経過等		
	Ｍ　不明		
	Ｎ　調査中