第３号様式（第３４条関係）
年　　月　　日
匝瑳市横芝光町消防組合
消防長　　　　　　　　様
申告者　　住　　所　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
動産り災申告書
り災年月日	年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所			番地	
世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
				男・女				男・女	
				男・女				男・女	
				男・女				男・女	
				男・女				男・女	
火災保険	保険会社名	契約年月	保険金額	

り災物件	
品名	数量	り災別	単価	価格	購入年月	※算定価格	
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					

品名	数量	り災別	単価	価格	購入年月	※算定価格	
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
		焼・消・爆・他					
備考
１　この申告書は、消防法第３４条の規定により提出を求めるものです。
２　火災によるり災証明書を発行する場合、この申告書が提出されていると早く発行することができます。
３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
４　この申告書は、動産のあった建物ごと、世帯ごとに使用してください。
記載要領
１　り災物件と申告者との関係欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
２　り災別の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。ただし、焼、消、爆、他の意味は次のとおりです。
（１）　焼　燃えた物、熱で浸されたものなど。
（２）　消　消火するために、壊れたもの、濡れたもの、汚れたものなど。
（３）　爆　爆発により破壊されたものなど。
（４）　他　運びだすときに壊したもの、避難するときに壊したものなど。
３　品名の欄は、家具、衣類、寝具、工具、書画、骨とう、美術工芸品、貴金属、宝石類、設備機械、現金、商品、製品、半製品、原料、材料、その他の別に順序よく品名と数量、単価、価格、購入年月をはっきり書いてください。
４　※印の欄（算定価格）は、記入しないでください。