第4号様式(第34条関係)
年　　月　　日　
　　匝瑳市横芝光町消防組合
　　消防長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　業　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
林野、その他り災申告書
り　災
年月日	　　　　　　年　　月　　日　	り災物件と申告者と
の関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	番地	
火災保険	保険会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
林野	品名(年生)	数量	り災別	単価	価格	購入価格	※算定価格	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
その他	品名	数量	り災別	単価	価格	購入価格	※算定価格	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
　備考
　　1　この申告書は、消防法第34条の規定により提出を求めるものです。
　　2　火災による、り災証明書を発行する場合、この申告書が提出されていると早く発行することができます。
　　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　　4　※は、記入しないでください。