第5号様式(第34条関係)
年　　月　　日　
　　匝瑳市横芝光町消防組合
　　消防長　　　　　　　　様
申告者　　住　　所　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
車両、船舶、航空機り災申告書
１	り災年月日	　　　　　年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
２　車両	運転者氏名	　	購入年月	　　　　　　　　　年　　　　月	
	用途別	　	購入金額	　	
	車両番号	　	年式	　	
	焼けた箇所	消火のため、濡れた、汚れた、壊れた箇所	爆発により破壊された箇所	その他	
	　	　	　	　	
３　船舶・航機	船長、機長名	　	船名、機名	　	
	用途、機種	　	就航年月	　　　　　　年　　　　月	
	トン数
最大離陸重量	　	購入金額	　	
	焼けた箇所	消火のため、濡れた、汚れた、壊れた箇所	爆発により破壊された箇所	その他	
	　	　	　	　	
４	火災保険契約会社名	　	保険金額	　	

５　積載物等のり災物件	品　　名	数量	り災別	単価	価格	購入年月	※算定価格	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆・他	　	　	　	　	
	り災物件との関係	所有者・管理者・占有者	氏名　	
備考
　1　この申告書は、消防法第34条の規定により提出を求めるものです。
　2　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
記載要領
(2の欄)　用途別の欄には、貨物、貨物乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。
(3の欄)　用途、機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、練習機などの別を記入してください。
(5の欄)　積載物等のり災物件の欄には、損害を受けた物の品名、数量、購入年月、価格などをり災別に記入し、また、積載物の所有者・管理者・占有者が異なる場合にはそれぞれ作成してください。※印の欄（算定価格）は、記入しないで下さい。