第6号様式(第34条、第48条関係)
火災損害状況調査書
火災番号　　　　　　
出火日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
り災場所	番地　　　　　　　　	火元	
		類焼	
事業所名	　	業態	　	
職業

氏名	(　　　歳)	占有者
管理者
所有者	
建物	建築年月	年　　月　	構成	木造	防火	準耐(木)	
				準耐(非木)	耐火	その他	
	建物用途	────────	階数	地上	　	面積	建m2	
				地下	　		延m2	
	世帯構成	世帯(　)人	世帯のり災程度	全損(　人)　半損(　人)　小損(　人)	
	建物の損害状況	　	
		　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
	収容物の損害状況	　	
		　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	

車両・船舶・航空機	車両・船舶・航空機名	　	用途	　	
	年式・型式・トン数
最大離陸重量	　	購入年月	年　　　月	
	種別・機種	　	購入金額	円	
	番号	　	自家・営業別	自家用・営業用	
	車体等の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
	積載物等の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
林野・その他	損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
摘要	　	損害額合計	円	
火災保険	被保険物件	保険会社	保険金額	
	　	　	円	
	　	　	円	
	摘要	　	
　当該火災について本職が被害の程度について調査したところ上記のとおりである。

　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　

階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印