第16号様式(第48条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災原因調査表
出火等の日時	出火	　　　年　　月　　日　　時　　分頃	延焼防止時分	　　時　　　分	覚知別	　	
	鎮火	　　　年　　月　　日　　時　　分	火勢鎮圧時分	　　時　　　分	入電時分	　　　　　　時　　　分	
出火原因	　	発火源	経過	着火物	指令時分	　　　　　　時　　　分	
		　	　	　	出動時分	　　　　　　時　　　分	
		　	　	　	放水開始時分	署　　　　　時　　　分
団　　　　　時　　　分	
出火場所	　　　　番地			
		損害総額	千円	
名称	　			
所有者住所	　	所有者職業、氏名	
年　　月　　日生　歳　	
区分	焼損程度	構造階数	用途	建物損害見積額
(千円)	収容物損害見積額
(千円)	その他損害見積額
(千円)	死者名	負傷者名	り災世帯	り災人員	焼失面積
(a)
(m2)	り災前面積
(m2)	火災保険	出火箇所	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
														　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
														　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
														　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
														　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
														　	
本年累計	出火件数	建物	林野	車両	その他の	損害見積額	千円	建物焼失面積	m2	林野焼失面積	a	
	件	件	件	件	件							

調査の記事	
　通報者	
　	
　第一発見者	
　	
　関係者・出火責任者等	
　	
　用途地域　　［　　　　　　　　　　　］	［市街地・準市街地・その他の地域］	　防火地域　　［準防火・その他］	
〔特異気象〕	
区分	出火件数	建物	林野	車両	その他の	死者数　　　　　名	負傷者数　　　　　名	30日死者　　　　名	
匝瑳市	件	件	件	件	件	　原調日時、調査員数等	
						中央　　　　件　椿海　　　件　野田　　　件　白浜　　　件
匝瑳　　　　件　平和　　　件　栄　　　　件　大総　　　件
吉田　　　　件　共興　　　件　日吉　　　件　横芝　　　件
飯高　　　　件　須賀　　　件　南条　　　件　上堺　　　件
豊和　　　　件　豊栄　　　件　東陽　　　件　管外　　　件	
横芝光町	件	件	件	件	件		
初期消火
使用器具	効果
有・無	使用水利	消防署	　	最寄の消防機関
からの直線距離　　　　　　　　km	
			消防団	　		
消火ポンプ
台数	署台・団台	出場人員	消防署員　　　　　　名・消防団員　　　　　　名	
気象状況	観測　　　　
時　　　　分現在	天候	　	風向	　	風速	m／s	気温	℃	湿度	％	火災警報	有・無	

調査の記事	
　通報者	
　	
　第一発見者	
　	
　関係者・出	
　火責任者	
　	
〔特異気象〕	
区分	出火件数	建物	林野	車両	その他	死者数　　　　　名	原調日時，調査員等	　	
匝瑳市	0　　件	件	件	件	件				
						負傷者数　　　　名	　30日死者
　　名		
						中央　　　　件　椿海　　　件　野田　　　件　白浜　　　件
匝瑳　　　　件　平和　　　件　栄　　　件　大総　　　件
飯高　　　　件　須賀　　　件　南条　　　件　上堺　　　件
豊和　　　　件　豊栄　　　件　東陽　　　件　管外　　　件	
　	0　　件	件	件	件	件		
初期消火
使用器具	　	使用水利	消防署	　	現場までの距離	
Km　	
			消防団	　			
消火ポンプ
台数	署台・団台	出動人員	消防署員　　　　　名，消防団員　　　　　名	
気象状況	時　　　分現在	天候	　	風向	　	風速	m／s	気温	℃	湿度	％	警報
火災	有・無