第21号様式(第48条関係)
火災損害調査書	
火災番号	　	出火	年　月　日　時　分頃　	
場所	番地　	
業態	　	事業所名	　	占有者
管理者
所有者	　	
り災順位	　	　	　	　	全焼　棟	
損害程度	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	半焼　棟	
用途	　	　	　	　	部分焼　棟	
構造	木・防・準耐木準耐非・耐・他	木・防・準耐木準耐非・耐・他	木・防・準耐木準耐非・耐・他	木・防・準耐木準耐非・耐・他	ぼや　　棟	
					合計
棟	
焼損床面積	m2	m2	m2	m2	m2	
焼損表面積	m2	m2	m2	m2	m2	
り災世帯	全損	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	
	半損	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	
	小損	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	
建物	焼き	円	円	円	円	円	
	消火	円	円	円	円	円	
	爆発	円	円	円	円	円	
	その他	円	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円	円	
収容物	焼き	円	円	円	円	円	
	消火	円	円	円	円	円	
	爆発	円	円	円	円	円	
	その他	円	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円	円	
収容物以外	焼き	円	円	円	円	円	
	消火	円	円	円	円	円	
	爆発	円	円	円	円	円	
	その他	円	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円	円	
損害額合計	円	円	円	円	円	
摘要